Ik machtig ITs voor:
€ 35,-€ 50,-Ander bedrag
(met een minimumwaarde van € 35,-)
Maak hieronder een keuze of dit bedrag
eenmalig of jaarlijks van uw rekening
wordt afgeschreven.EenmaligJaarlijks
Naam:*Voorletters:*ManVrouwAdres:*Postcode:*Woonplaats:*Telefoonnummer:*E-mail:*Geboortedatum:*
Bank of gironummer:*Naam rekeninghouder:*Datum:Plaats:*
* Verplichte velden
Handtekening:
Niet alle verplichte velden zijn ingevuld.
