Machtig ITs

Ik machtig ITs voor:

€ 35,-€ 50,-Ander bedrag

 (met een minimumwaarde van € 35,-)

Maak hieronder een keuze of dit bedrag
eenmalig of jaarlijks van uw rekening
wordt afgeschreven.EenmaligJaarlijks


Naam:*Voorletters:*ManVrouwAdres:*Postcode:*Woonplaats:*Telefoonnummer:*E-mail:*Geboortedatum:*


Bank of gironummer:*Naam rekeninghouder:*Datum:Plaats:*

* Verplichte velden

Handtekening:


Niet alle verplichte velden zijn ingevuld.